工伤认定申请书以及填表说明

来源: 网络时间: 2019-04-11 阅读: 594次大中小

工伤认定申请表

受伤害职工：

是否参加工伤保险:

社会保险登记证编号：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

法律文书送达地址：

填表日期：年月日

劳动和社会保障部　制

伤（亡）者姓名性别出生年月日身份证号码个人参保电脑号工作单位单位参保编号联系电话单位经办人职业、工种或工作岗位入单位时间发生事故地点发生事故时间首次诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称事故类别单位地址受伤害经过简述（可附页）：单位注册安全主任签名：年月日受伤害职工或亲属意见：签字（压指模）：年月日用人单位意见：法定代表人签字：（印章）年月日劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：签字：（印章）年月日领导意见：签字：（印章）年月日备注：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。伤害部位分类表（附表一）头眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨身躯胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织上肢（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指下肢（左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾生殖器官睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等其他部位

事故分类表（附表二）

编号事故类别名称细类细分号 1 物体打击厂内车辆伤害 201 2 车辆伤害道路车辆伤害 202 3 机械伤害冲 301 4 非机械伤害剪 302 5 起重伤害压 303 6 触电（电击）切 304 7 淹溺其他机械伤害 305 8 灼烫 9 火灾（烧伤） 10 高处坠落 11 坍塌 12 冒顶片帮 13 透水火药爆炸 151 14 放炮瓦斯爆炸 152 15 爆炸锅炉爆炸 153 16 中毒和窒息容器爆炸 154 17 职业病其他爆炸 155 18 突发疾病死亡 19 暴力人身伤害 20 军人旧伤复发 21 突发事件失踪 22 抢险救灾、见义勇为 23 其他意外伤害用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。填表说明

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。