自费的项目保险公司是否应该理赔

【关键字】保险合同第三者责任险

【案情简介】

原告：上海金球出租汽车有限公司。

被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市闵行支公司。

原、被告双方于2003年4月30日签订机动车辆保险合同一份，原告作为投保人为其单位的车牌号码为沪BW9789的桑塔纳出租汽车投保，承保的险种为车辆损失险（营业用汽车损失保险条款）、第三者责任险、不计免赔特约条款，保险期限自2003年5月17日零时到2004年5月16日二十四时止。保险合同的第三者责任保险条款第五条规定被保险人或者其允许的合格驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人支付的赔偿金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给于赔偿。

上海市青浦区人民法院已对案外人汪春锋对原告以及原告员工盛海龙提起的交通事故人身损害赔偿、财产损害赔偿二案作出了判决，该判决业已生效。原告依据该判决，已对案外人履行了赔偿义务。被告就第三者责任险赔付了原告37，575.23元。

现原告诉称：2003年4月30日原、被告签订机动车车辆保险合同，原告为其所有的沪BW9789桑塔纳出租车向被告投保了车辆损失险、第三者责任险。2003年5月31日原告工作人员盛海龙驾驶该车发生交通事故，将他人撞伤。该事故经过上海市青浦区人民法院（2003）青民一（民）初字第2788、2789号两份民事判决书判决原告赔付伤者各项损失共计46，592.64元并执行完毕。然被告仅对第三者责任险赔付37，575.23元，余款9，017.41元无理拒赔。

被告中国人民财产保险股份有限公司上海市闵行支公司辩称：不同意原告的诉请。合同约定保险人依据保险合同及《道路交通事故处理办法》规定理赔，理赔应在公费医疗的药品范围之内，自费以及特需病房的费用不予理赔，营养费也不属于理赔的范围。

【裁判要点】

经法院审理认为，原、被告基于真实意思表示，签订保险合同，在发生保险事故后，作为保险人的被告理应及时履行对被保险人理赔的义务。同时依据保险合同对于第三者责任险中保险责任的约定，被保险人赔偿第三者的人身、财产的金额，保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同规定给予赔偿。

首先，对于特需病房费用是否应该予以理赔？特需病房费用是指在保险事故发生之后，为了治疗交通事故的伤者，基于其伤残的程度，医院安排了特需病房对其进行治疗。被告辩称该部分费用不属于医保的范围，故不予理赔。本院认为，上述费用是否应该理赔，关键在于该部分费用是否属于必需的治疗费用。而被告提出的抗辩无法反驳该部分费用的必需性，且对其抗辩也未能提供相关的证据证实。故对于其辩称，本院不予采信。且在伤者入院治疗期间，特需病房费用是为了治疗伤者以使其身体复原产生的必需治疗费用，故对于特需病房的费用，被告理应予以理赔。

其次，对于医药费收据中注明是自费的项目是否应该理赔？按照之前《道路交通事故处理办法》的规定，药费是限公费医疗的药品范围，本市目前实行的是医保政策，医保与公费医疗是不同政策下的规定，享有医保政策优惠的人员在医院治疗的时候，在医药费的单据上会反映出自费的项目，但是该自费是相对医保而言的，而非对应公费。故即使存在自费的项目，也并不必然得出这些医药费就不属于公费医疗的范围。而且原公费医疗对于门诊或抢救病人与住院病人所承担的药品范围及比例也是不相同的。被告针对自己不予理赔的辩称，也未能提供证据证实这些费用哪些不属于公费医疗范围，对其抗辩，本院不予采信。故这些项目的费用被告也应予理赔。考虑到公费医疗门诊病人及住院病人当时也需承担一定比例的药品费用，故对原告主张的费用，酌情由其承担10％。