2022-2023年吕梁大病医保医保异地就医结算报销流程及报销比例政策

　　原则上每年6月1日至12月31日参保缴费、政策范围内平均报销比例保持在75%左右、22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围……2月4日，山西省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》明确，城乡居民基本医疗保险将实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，并明确多项惠及参保人员的医保新政策。

　　原则上每年6月1日至12月31日参保缴费

　　山西省人社厅明确，整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保将继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。根据省政府规定，全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。

　　城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期。已启动征缴工作的，城乡居民医保的缴费标准和筹资方式不再调整。起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的参保缴费标准。

　　中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费，流动人员在居住地参保缴费，农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费，其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医保费代征。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府按规定给予资助。

　　新生儿按规定办理参保登记手续，自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。

　　政策范围内平均报销比例保持在75%左右

　　山西省人社厅明确，全省将适度调整医保住院待遇。各市将逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内统筹基金平均报销比例保持在75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。全省还将合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内报销比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

　　山西省人社厅同时公布城乡居民基本医疗保险住院待遇指导标准。全省还提高门诊大额疾病的保障待遇，将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种和准入标准。全省将进一步完善门诊统筹方式，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。门诊统筹基金按60%的比例报销，年度内最高报销限额不低于200元，不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理，可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡，在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算，社保卡中基金可结转使用。

　　另外，参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用，由城乡居民医保基金报销，实行按病种付费管理。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种标准内，由城乡居民医保基金全额报销。

　　22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围

　　参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定报销后，个人自付超过1万元以上的部分，由城乡居民大病保险报销，报销比例保持在55%以上，年度最高限额40万元。对建档立卡的贫困人员，起付标准降低到5000元，报销比例提高2-3%。

　　山西同步建立重大疾病医疗救助制度，将22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中参保贫困家庭儿童中1-14周岁(含14周岁)患有先天性心脏病住院的医疗费用，由城乡居民医保基金报销70%，由慈善基金会补助30%，实行免费救治;参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用，由城乡居民医保基金报销70%，符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%。重大疾病参保患者在指定医院住院治疗，实行按病种付费管理，超出限(定)额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

　　山西还将国家新增的29项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹基金报销范围，并严防医保基金浪费和过度利用医保服务。

　　原城镇居民医保、新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保

　　山西各地医保经办机构将统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围，原协议到期后，各级医保经办机构及时与定点医药机构签订服务协议，并向社会公布。经新闻媒体曝光，医保行政、经办机构检查稽核，发现存在违规骗取医保基金问题的定点医药机构不再纳入。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口。定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店。定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格。

　　，为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务，各市现有城镇居民医保信息系统和新农合信息系统将并列运行。

　　山西鼓励城乡居民主动参加医疗保险，城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。

　　延伸阅读：山西医保卡使用指南

　　一、医保卡的主要用途

　　1、医保最主要的用途就是门诊看病付钱。

　　2、医保还有其他用处，可以用这些钱在定点药店买药(非处方药物)，医疗器械，体温计和血压仪等这些辅助检查设备。

　　二、医保卡账户里的钱怎么用

　　大家都知道，职工医保一般分为个人账户和统筹账户

　　个人账户可支付以下费用：

　　1、定点零售药店购药费用，门诊、急诊医疗费用;

　　2、用于本人购买商业保险、意外伤害保险等;

　　3、基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费;

　　4、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例承担个人应付费用;

　　5、个人账户不足支付部分时由本人支付。

　　统筹账户主要支付以下费用：

　　1、住院治疗的医疗费;

　　2、恶性肿瘤放射治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费;

　　3、急诊抢救后收入住院治疗的病人，其住院前留观七日内的医疗费用。

　　三、医保报销范围

　　1、医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院以上的医疗费用。

　　报销公式为：(总费用-门槛费-自费-超支费用)*(75+年龄*0.2)%，正常情况下，实际报销比例在20～60%不等。

　　自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定的一些检查费和诊疗费也不能报销。

　　2、医保卡的报销额度是当地社会职工平均工资的4倍(1年内的累计值)。

　　3、医保卡里的钱可用于指定药店买药和支付门急诊费用，但不属于报销范畴，因为医保卡里的钱就是医保个人账户的钱。

　　4、大病保险报销：参保人员患大病后，在市医保定点医疗机构发生的、符合本市医保规定的个人自负部分，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销50%。

　　即，报销金额=自负部分×50%

　　四、医保卡报销比例

　　人社部今年7月公布了《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，我国要将职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右。

　　五、医保卡的新用途

　　1、可当身份证使用

　　10月1日，刑法修正案(九)将社保卡纳入依法可用于证明身份的证件范围。凡伪造、变造、买卖社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任;凡使用伪造、变造或盗用他人社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任。

　　2、部分省市可用于健身

　　今年下半年，山东、重庆、江苏等部分省市，职工本人可使用个人账户余额，在健身场馆开展健身活动。但不得用于购买食品、衣物、健身器械或套取现金等。

　　六、使用医保卡需注意

　　1、禁止套现

　　任何单位、个人均不得违反医保卡的使用范围和要求，严禁套取现金。

　　2、部分省市医保卡可全家人用

　　今年下半年起，部分省市，如浙江全省、广州市，医保个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母等近亲属的医疗保障费用，实现家庭成员之间共济互助。

　　3、以下情况医保不予支付

　　1、在非定点医疗结构就诊或非定点零售药店购药的(急诊除外);

　　2、因本人打架斗殴、吸毒或其他违法行为造成自身伤害的;

　　3、因酗酒、自杀、自残等原因进行治疗的;

　　4、因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

　　5、以及根据国家或当地规定应当由个人自付的情况。