2022-2023年甘肃大病医保医保异地就医结算报销流程及报销比例政策

　　甘肃省关于城乡居民大病保险相关政策调整的通知

　　根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔〕57号)精神，为进一步做好城乡居民大病保险相关工作，经省政府同意，决定对《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》(甘政办发〔〕187号)明确的筹资标准、重大疾病患者医疗费用再报销等相关政策进行调整。

　　现将有关事项通知如下：

　　一、充分认识政策调整的意义

　　我省自开展城乡居民大病保险工作以来，城乡居民大病患者就医负担明显减轻。

　　但仍有部分重大疾病患者(含大病住院、门诊慢特病患者)就医费用自负比例较高，家庭承受能力有限，导致因大病致贫、返贫的情况依然存在。

　　调整现有大病保险报销政策，旨在不增加城乡居民个人筹资额的条件下，通过从财政基本医保基金增量部分提取一定额度，进一步提高城乡居民重大疾病大病保险筹资标准，制定向重大疾病患者和困难群体倾斜政策，大幅提高城乡居民重大疾病患者合规医疗费用报销比例，大幅降低个人自负合规医疗费用，建立重大疾病长效保障机制，进一步缓解城乡居民因重大疾病致贫、返贫问题，助力全省脱贫攻坚目标实现。

　　二、明确政策调整的主要内容

　　(一)调整筹资标准。

　　根据国务院医改办等八部门《关于做好城乡居民大病保险工作的通知》(国医改办发〔〕2号)要求，结合我省城乡居民大病保险补偿情况，从起，城乡居民大病保险筹资标准从原来人均30元提高到55元，用于大病保险补偿和新增自负高额医疗费用的再报销。

　　增加的25元从财政新增基本医保补助资金中安排，不再增加城乡居民个人筹资额。

　　大病保险资金按照当年参保人数计算，以市州为单位，每年年初从当地城乡居民基本医疗保险基金中上缴到省级社会保险基金财政专户，实行单独管理，分账核算。

　　资金拨付按照《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》、《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法(试行)》(甘医改办发〔〕3号)相关规定办理。

　　(二)稳定原有大病保险报销政策。

　　继续执行《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》、《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)》(甘医改办发〔〕1号)的报销政策，即：全省参保(合)城乡居民住院和门诊慢特病大病保险报销政策按现行规定报销后，个人自负合规医疗费用超过5000元(符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至3000元)以上部分作为补偿基数，纳入大病保险报销，报销比例分段递增。

　　报销比例为：0—1万元(含1万元)报销50%;1—2万元(含2万元)报销55%;2—5万元(含5万元)报销60%;5万元以上报销65%。

　　引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%的比例进行补偿，上不封顶。

　　(三)增加重大疾病患者费用再报销政策。

　　1.经现行的基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元)，大病保险再次给予按比例分段递增报销。

　　报销比例为：0—1万元(含1万元)报销80%;1—2万元(含2万元)报销90%;2—5万元(含5万元)报销95%;超过5万元报销98%。

　　报销金额上不封顶。

　　2.取消原门诊慢特病大病保险年内最高报销5万元的限制，上不封顶。

　　3.在基本医保、大病保险(含以上第一、第二项)报销的基础上，对符合民政医疗救助条件的患者，按现行医疗救助政策执行。

　　(四)继续执行管办分开的经办方式。

　　调整后的城乡居民大病保险保持原有经办方式不变，继续按照管办分开原则，由政府购买服务，委托商业保险机构具体经办。

　　经招标确定的商业保险机构与省医改办签订保险合同，合作期限原则上不少于3年。

　　坚持收支平衡、保本微利的原则，经办商业保险机构扣除为患者大病保险补偿及招标确定的运行成本和盈利后，结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理，用于大病保险的风险调节。

　　经办商业保险机构承担经营风险，自负盈亏，因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。

　　经办大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税，免征保险业务监管费。

　　三、进一步做好政策衔接

　　(一)城乡居民就医报销，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。

　　基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。

　　(二)各级医保管理、经办机构要保持基本医保报销政策稳定，确保城乡居民基本医保报销政策不低于以往已确定的住院和门诊慢特病报销标准。

　　(三)本通知确定调整的内容从4月1日起实施。

　　本通知未作调整的仍按《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》和《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)》规定执行。

　　(四)要严格执行《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(甘政办发〔〕49号)要求，对确定的分级诊疗病种，未经转诊越级诊疗、未经审核私自到省外就医的，大病保险执行与基本医保相同的不予报销政策。

　　符合分级诊疗条件但使用基本医保目录外药品及诊疗项目的，大病保险亦不予报销。

　　四、强化保障措施

　　(一)加强组织领导。

　　调整完善城乡居民大病保险政策是充分发挥大病保险托底保障作用，最大限度提高城乡居民大病保障水平的重要举措。

　　各级各部门要充分认识这项工作的重要意义，细化配套措施，发挥政策合力。

　　各级医改部门要加强统筹协调，加大对大病保险工作的指导，完善考核评估，确保大病保险政策持续平稳运行。

　　(二)增强服务能力。

　　各级医保管理经办机构要积极推动基本医保管理信息平台、定点医疗机构与大病保险经办商业保险机构信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用报销结算信息。

　　经办商业保险机构要主动加强与医保管理经办机构、定点医疗机构的沟通协作，增设服务窗口和网点，进一步提升服务能力，方便群众报销。

　　(三)规范诊疗行为。

　　各级医疗机构要切实规范诊疗行为，有效控制公立医院医疗费用不合理增长，降低群众就医负担。

　　要严格按照分级诊疗病种收治病人，按临床路径和基本医保目录规范诊治，违反上述规定者按有关规定予以处理。

　　(四)加强政策宣传。

　　各地各有关部门要通过多种途径广泛宣传大病保险报销政策，提升群众的知晓率。

　　基本医保经办机构、定点医疗机构、经办商业保险机构营业网点要设置政策公示牌、宣传展架和业务咨询台，建立对大病患者的告知制度。

　　要加大对经验亮点和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，为大病保险实施营造良好社会氛围。

　　附件：相关内容解释

　　甘肃省人民政府办公厅

　　3月22日

　　(此件公开发布)

　　附件

　　相关内容解释

　　一、“大病”界定：按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》规定，现行大病保险政策中的“大病”按照费用来界定。

　　综合考虑经济社会发展水平和城乡居民年人均可支配收入情况，我省将大病保险报销起付线设为5000元。

　　二、门诊慢特病：由城乡居民基本医保管理部门确定的，不需要住院治疗，但需要在门诊长期治疗的特殊慢性病。

　　三、报销程序：城乡居民就医报销，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿，实行“一站式”即时结报。

　　四、先看病、后付费：参保(合)城乡居民在省、市、县、乡、村所有的定点医疗机构看病就医的，住院患者入院时免交押金，出院时基本医保、大病保险、医疗救助实行即时结算，个人只支付自负费用部分。

　　门诊慢特病患者也适用于先看病、后付费。

　　五、分级诊疗：根据《甘肃省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》要求，遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，实施分级诊疗制度。

　　按照医疗机构分级分工，乡镇卫生院负责50种一般疾病，县级医院负责250种常见病多发病，市级医院负责150种常见大病，省级医院负责50种疑难危重疾病，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”的分级诊疗目标。

　　六、合规医疗费用：即符合基本医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录的医疗费用，合规医疗费用可纳入大病保险报销范围。

　　符合基本医保目录但不执行分级诊疗规定、未经审核私自到异地就医的医疗费用，不属于合规医疗费用。

　　七、上不封顶：对于严格执行分级诊疗制度、落实临床路径管理、符合基本医保目录的合规医疗费用，大病保险按规定予以报销，上不封顶。

　　八、临床路径管理：即医疗机构和医生按照规定的诊疗规范进行诊疗活动，使病人从入院到出院接受规范的检查、治疗、护理等医疗服务。