医疗机构校验申请书

批准文号字()第号

医疗机构校验申请书

申请单位(章)

法定代表人

(主要负责人)(章)

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登记号

(医疗机构代码)

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、表1医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行)和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、表1所有制形式;在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、表1服务对象;填写要求同4。

6、表1法定代表人;医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名;医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、表2在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3人员情况，在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3-1职工总数;按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、表3人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。