“综保”转“城保” 工伤待遇该如何享受？

【案情介绍】

小刘为非城镇户籍的外来从业人员，2010年春节过后，经人介绍到某建筑有限公司从事木工岗位，公司与小刘签订了劳动合同并为其缴纳了综合保险。

2011年4月，小刘在工作中不慎被电锯锯伤右手。事发当日，小刘即被送往某部队医院（该医院不属于医保定点机构）进行治疗，先后花掉医药费近3万元。2011年9月，小刘被认定为工伤。2011年12月，经过评定，小刘为六级伤残。小刘向公司提出了辞职并要求巨额赔偿，公司认为已经为小刘缴纳了保险，小刘的工伤待遇应该由保险公司支付。因协商未果，小刘便向劳动仲裁委员会提请了仲裁，要求公司支付：一次性伤残补助金、一次性就业补助金、一次性医疗补助金以及没法报销的医疗费、停工留薪期的工资。

针对小刘的申诉请求，公司答辩称：自己已依法为小刘缴纳了综合保险，小刘也领取了由社保基金支付的一次性伤残补助金，其再次主张，属于重复索赔；一次性工伤医疗补助金与医疗费应属于工伤保险基金支付的项目，不应由公司承担；公司只同意支付一次性伤残就业补助金及停工留薪期的工资。

仲裁庭经过审理后认为，公司应该承担小刘的就业补助金及停工留薪期的工资，至于不能报销的医疗费，因为小刘被送到不属于定点医保机构的某部队医院治疗，公司方存在过错，后经仲裁员以及双方代理律师的多次交涉，公司愿意一次性支付小刘13万元作为补偿（保险赔偿的除外）。

【案例分析】

随着2011年7月1日《社会保险法》的实施，上海市有关工伤保险的政策也做了相应调整，本案主要涉及外地农村户籍劳动者新的工伤待遇支付标准及承担对象、医疗费用的报销等情形，本案争议焦点主要有以下几点：

1、工伤发生时缴纳了综保，2011年7月1日后才认定为工伤，该如何享受工伤待遇？

2011年7月1日《社会保险法》实施后，上海市也随之调整了社会保险政策，外来从业人员不再缴纳综合保险，而直接缴纳上海市城镇社会保险。其中非城镇户籍人员暂只缴纳养老、医疗和工伤“三险”，缴费基数实行五年过渡。但对小刘这种在《社会保险法》实施之前发生的工伤应当享受什么待遇呢？依据上海市人力资源和社会保障局2011年6月23日发布关于贯彻〈上海市人民政府关于外来从业人员参加本市工伤保险若干问题的通知〉的实施意见》的规定，原缴纳综合保险的人员，在2011年7月1日前被认定为工伤的，工伤保险待遇的项目标准和支付方式按《综合保险》规定执行；在2011年7月1日之后被认定为工伤的，则按新《工伤保险条例》执行。

本案中，小刘的工伤认定时间为2011年9月，因此其应当按照《工伤保险条例》的新规定享受相关待遇。

2、小刘的六级伤残的一次性伤残补助金是16个月“工资”还是14个月“工资”？

从《工伤保险条例》可知，一次性伤残补助金由工伤保险基金支付。其中，六级伤残的，为16个月的工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资。而社保中心核定小刘工伤待遇却为14个月的上一年度全市职工月平均工资，难道是社保部门搞错了？还是公司应当补发2个月的差额？

结合上海市人民政府《关于贯彻实施〈社会保险法〉调整本市现行有关工伤保险政策的通知》第二条的规定可知，按《工伤保险条例》规定计发的一级至十级工伤人员一次性伤残补助金低于2010年度全市职工月平均工资（3896元）乘以《上海市工伤保险实施办法》规定的相应伤残等级的月份数（六级伤残为14个月）之积的，差额部分由工伤保险基金予以补足。鉴于小刘为非城镇户籍外来从业人员，其缴费基数低于月均水平，为此，其应当享受的一次性伤残补助金应为14个月的上年职工月均工资。

3、小刘不能报销的工伤医疗费应该由谁承担？

根据《工伤保险条例》规定，治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构就医。治疗工伤所需费用符合“三个目录”（工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准）的，从工伤保险基金支付。然而非常遗憾的是，小刘就医的该部队医院并非上海医保定点机构。小刘遭受工伤本来就很不幸了，将小刘送往该医院公司也存在一定的过错，因此，本可由工伤保险基金支付的医疗费也只能由公司来承担。