工伤赔偿申请仲裁表

工作时不小心受到伤害，需要我们进行进行工伤的认定，进而获得赔偿。可是如果我们与用人单位意见不统一时，我们就需要进行劳动争议仲裁了。那么，工伤赔偿申请仲裁表怎么写?今天，若悠网小编整理了以下相关内容为您答疑解惑，希望对您有所帮助。

工伤赔偿申请仲裁表模板

申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生，

身份证号：

住住址：

通讯方式：

代理人;XX，XX律师事务所律师

电话：

被诉人：(劳务派遣单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：

通讯方式：

被诉人：XX建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由：

2008年2月XX应聘到XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。2009年3月XX被XX建设劳务有限公司劳务派遣到XX建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，2010年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。2010年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

劳动仲裁委员会

申诉人：

年月日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

通过上文的详细介绍，大家肯定已经知道应该怎么写申请书了。在工作中如果我们真的不小心发生了意外，那么我们一定不能忍气吞声，一定要与用人单位进行合理的交涉来争取自己的合法利益，如果两方不能意见一致的话，建议大家用法律的武器来保障自己的权益。如果您情况比较复杂，本网站也提供律师在线咨询服务。